完善我国医疗机构分类管理制度探讨
曹艳林[1][2]①田勇泉②郑雪倩③
摘要：目前我国将医疗机构分为非营利性和营利性两类,这种简单的医疗机构二分法分类未能科学界定不同类型医疗机构的边界和权责，不利于医疗服务体系的优化和系统效率的提升，本文提出了“三类四种”的医疗机构分类制度。
关键词：医疗机构;分类;
医疗机构分类管理是关系到医疗资源合理配置、医疗服务体系结构优化和系统效率提升的重要问题。作为一种制度安排,医疗机构分类管理制度依据特定的经济、政治和社会发展状况，通过确立不同性质的医疗机构分类标准，构成要件、运行模式，规制特点等，对公众的就医需求做出回应，引导社会资源向医疗领域汇集，优化医疗服务系统结构，提升整个医疗服务系统的质量和效率，从而在医疗服务需求中,充分发挥政府与市场各自的优势，满足不同群体、不同层次人们的多元化医疗服务需求。
本轮医药卫生体制改革在医保覆盖、基层医疗服务体系建设等方面已经取得了举世瞩目的成就，医院改革，尤其是鼓励和引导社会资本举办医疗机构方面，尽管政府依次出台了多项措施，但进展不太理想，未能实现预期的政策目标，一个重要原因就是我国现行的医疗机构分类管理制度简单的将医疗机构分为营利性和非营利性两大类，医院改革和社会资本举办医疗机构对法制、政策环境的需求，有必要进一步完善。
1我国医疗机构分类管理发展情况及存在的问题
1.1我国医疗机构分类管理历史及现状
新中国成立前,提供医疗服务的机构有政府办举办的医疗机构、教会办的医疗机构、私人诊所三种。[1]新中国成立后,我国实行多种所有制并存的经济政策，一方面,解放前遗留下来的各种医院逐渐被收归国有,另一方面,国家允许个体开业医生和个体开业诊所继续存在和发展。[2]年9月，根据国家政策，各类诊所停业或转为集体所有,非公有医疗机构不再存在。年至年期间，我国政府先后出台了放开个体开业行医、鼓励社会办医、允许在职医务人员业余服务等政策，医疗机构又分为全民、集体、私营、中外合资合作和其他等5种。年2月国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出建立新的医疗机构分类管理制度,将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，该分类管理制度一直沿用至今。
1.2我国医疗机构分类管理存在的问题
医疗机构分类管理,是城镇医药卫生体制改革的一项重大决策。以营利性和非营利性对医疗机构进行分类，并实现分类管理，相对于计划经济时代，对所有医疗机构都按照公立医疗机构标准进行管理而言，无疑是巨大的进步，此后,非公有医疗机构也的确得到了迅速发展。但医疗机构分类管理的政策实施并没有达到预期目标，或者说政策目标没有完全实现。[3]甚至有学者认为我国的医疗分类管理改革不怎么成功，至少开局不算太好。[4]目前非公立医疗机构在一定程度上仍存在着散、小、乱等问题。截至年年底，全国社会办医机构床位数、诊疗人次、出院人数占全国总数的比例均较低，分别为9.7%、9.1%、9.75%[5]，离《卫生事业发展“十二五”规划》提出的到年，非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右目标尚有较大差距[6]。究其原因，我国的医疗机构分类管理制度还有待进一步完善。
2部分国家医疗机构分类管理情况介绍
近30年来，在美国、德国、英国以及一些亚洲国家和医院产权制度改革为主要内容的世界性的民营性改革浪潮[7]，引入社会资本举办医疗医院改革的重要工具，并且取得了很好的效果[8]。究其原因，科学、合理、合适的医疗机构分类管理制度是推动这拨改革浪潮的重要原因之一。
2.1美国医疗机构分类管理情况
医院是美国卫生产业的主要组成部分，按照所有权不同，医院医院。医院医院的主体，医院、医院、医院三种类型。20世纪70年代，由于世界经济危机的冲击，美国联邦和财政已无力支持卫生事业，医院的主要筹资方式，医院的发展提供了机会。到了70年代末，大量的权益性资本涌向卫生服务领域，医院开始并迅速发展起来，医院所有制形式的主流[9]。年，全美共有所医院，床位张，其中，医院所，床位张，分别占到全国的50.4%和58.9%；医院所，床位张，占全国总数的比例分别为17.2%和21.9%[10]。
2.2德国医疗机构分类管理情况
医院按所有制不同，可分为三种类型，医院、医院医院。医院由政府投资举办并接受政府直接管理或由大学代管；医院通常由教会或慈善机构举办和管理；医院由政府投资兴建，然后委托给私人机构经营[11]。年德国公立、私立非营利性、私立营利性医疗机构床位数分别为53.7%、36.3%、10%[12]。
2.3日本医疗机构分类管理情况
医院是指拥有20及20张以上床位的卫生机构。日本是小数对医疗进行了综合立法的国家或地区之一，年实施的《医疗法》是日本医疗机构分类和医疗行为的依据。根据所有权不同，医院可以医院、准医院、医院等三类。医院包括中央医院和地方医院，属于纯医院，不但免税，还享受一定的财政补贴；准医院包括日本红十字会、济生会、国民健康保险联合会、社会保险医院，医院严格来说，是医院，但享受免税政策，在政府财政充足的前提下，也可以享受一定的财政补贴；医院是私人开设，医院。[13]日本明治政府于年成立后，曾试想建立医院医院系统，但是由于财政上难以承受，明治政府不得不改变这一卫生政策，转而依靠医院提供医疗服务。年，医院医院总数79.9%，所拥有的床位数占全国总数的68%。[14]
2.4台湾地区医疗机构分类管理情况
台湾《医疗法》将医疗机构分为公立医疗机构、医疗法人和私立医疗机构。公立医疗机构由政府机关、公营事业机构或公立学校设立；私立医疗机构由医师设立；医疗法人则包括医疗财团法人和医疗社团法人。台湾地区的医疗服务提供以民营机构为主，按照大陆关于民营医疗机构概念的界定范围，其主要形式包括私立医疗机构和医疗法人。医院的分类，台湾地区在年-年期间，医院床位数占有比率从45.56%下降至35.15%；医院数量从53家增加为到80家，床位数所占比率从18.76%增至33.35%。[15]
3对我国医疗机构分类管理制度构建的建议
综合分析美国、德国、日本、台湾等国家和地区医疗机构类型、医疗机构数目、医疗机构床位数等的变化，不难发现，公立医疗机构、非营利性医疗机构、营利性医疗机构共同构成一国或地区的医疗服务提供体系。各国医疗服务总量增长过程中，社会举办的非公立医疗机构所占比重逐渐扩大。从各类医疗机构代表医疗服务能力的医疗床位数来看，在自由资本主义的美国占到80%左右，在社会医疗保障体系的德国，社会资本举办的医疗机构所占的床位数占整个国家病床数的一半左右，日本公立医疗机构的床位数只占整个医疗机构床位数的30%左右，非公立医疗机构床位数占了70%，其中，医疗法人型医疗机构的床位数占了50%。我国的台湾地区从年至年期间，各类医疗机构床位数都有了较大的增长，但增长速度又有所差异，其中医院床位数增速最慢，医院的增速最快，最终形成了医院、医院、医院三分天下的医疗服务格局。
3.1细化和完善我国医疗机构分类，建立“三类四种”医疗机构分类体系。
借鉴德国、日本、美国和我国台湾地区医疗机构分类的经验，对我国医疗机构分类管理作进一步的细化和完善。在医疗机构分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构的基础上，进一步将医疗机构按照所有权形式和法律责任承担主体分为公立医疗机构、法人医疗机构和私人医疗机构，法人医疗机构又分为营利性法人医疗机构和非营利法人医疗机构。划分的主要依据除了原来的医疗机构的经营目的、服务形式，以及执行不同的税收、价格、财政政策和财务会计制度等外，增加医疗机构所有权、法律责任承担等因素。
3.2加强医疗管理立法，完善我国的医疗分类法律制度。
医疗机构分类管理是关系到医疗资源合理配置、医疗服务体系结构优化和系统效率的重要问题，涉及到政府管理权限的设定和责任的履行，不同类型的医疗机构的权利和义务的设定，不同类型医疗机构管理模式的确立等问题，是一项对各类医疗机构而言都非常重要的制度安排，仅仅依靠政府的红头文件已经难以调整，需要完善我国的医疗法律制度应，创建比《医疗机构管理条例》效力更高的新的法律，以法律手段进行调整。日本和我国台湾地区都有《医疗法》，创设了医疗法人制度，明确不同医疗机构设置规则和权利义务。借鉴日本和我国台湾地区医疗立法经验，推进《医疗法》立法进程，是确保我国医疗机构分类管理顺利进行的重要保障。
3.3建立与“三类四种”医疗机构分类管理相配套的制度。
医疗机构分类管理制度前提是科学的分类，制度能否顺利实施的关键是建立相配套的政策环境，主要包括财产制度、财务制度、税收制度、组织领导制度、监督制度、法律责任制度等。公立医疗机构的财产权属于国家。法人医疗机构具有独立的法人财产权，法人医疗机构资产属于该法人。私人医疗机构的财产属于负责人或发起人。公立医疗机构可以参照政府、事业单位实行相似的财会制度；非营利性法人医疗机构实行与营利性法人医疗机构和私人医疗机构不同的财务和会计制度。公立医疗机构由政府出资举办，享受免税或最优惠的税收政策。非营利性法人医疗机构享受部分财政补贴和税收优惠政策。营利性法人医疗机构和私人医疗机构享受部分税收优惠政策。具体的税收优惠政策可以根据医疗资源的总体情况进行适当调整。公立医疗机构是履行政府公共服务职能的派出机构，其工作人员为政府雇员，其管理者有政府任命或指派。非营利性法人医疗机构一般以董事会或理事会的形式进行管理。营利性法人医疗机构按照《公司法》中有限责任公司或股份有限公司的模式建立组织管理机构，医疗机构政府管理部门也可对其增加具有医疗特色的管理要求。公立医疗机构参照政府机构进行监督管理。非营利性医疗机构要按照相应的财务和会计制度定期发布财务报告及工作报告,保证其运作的透明度和公开化,以便于社会对其进行监督。对营利性法人医疗机构和私人医疗机构主要是加强医疗安全和质量的监管。公立医疗机构可以考虑以政府作为其连带责任承担机构。法人型医疗机构都以自身作为法律责任承担主体，承担有限责任。私人医疗机构由其负责人或发起人承担无限连带责任。
3.4明确政府在医疗机构分类管理中的责任。
在医疗机构分类管理中，政府应承担多种形式的责任，包括制度设计、制度执行，监督管理和经费投入等。政府的首要责任是设立科学、可行的医疗机构分类管理制度和配套措施；加强医疗机构管理立法，确保不同类别医疗机构的合法权益；保障医疗机构分类管理制度的贯彻执行并对相关制度进行及时的完善和调整；加强对不同类型医疗机构监管的针对性和有效性，营造公平、有序、透明的医疗服务竞争环境。
参考文献：
[1]黄存瑞,梁浩材.中国非政府卫生机构研[J].中国卫生事业管理,,18(7):~。
[2]陈良侠，医院的策略研究，华中科技大学年博士学位论文。
[3]石光等，我国医疗机构分类管理实施进展评估，卫生经济研究年第4期5-7页。
[4]徐德志，医院分类管理之我见，中国处方药年第3期20-21页。
[5]健康报.社会办医：别让好政策成了“花瓶”[EB/OL].(-3-8)[-3-11].哪里白癜风医院比较好北京一次治疗白癜风多少钱
