A6工作室魏然
人伤理赔探析
我国汽车交通事故致人伤亡的数量亦为全球第一，给涉及交通事故各方造成难以弥补的损害的同时，也引发诸多社会矛盾，对执法部门及保险公司带来了巨大的压力。本文作者就车险人伤理赔服务的改善做了下面的探析，一起来看看吧。
随着社会发展与生活品质的提升，国民生活对汽车的依赖程度越来越高。早在年中国汽车制造与消费已成全球第一，但使用汽车的文明还有较大的提升空间。我国汽车交通事故致人伤亡的数量亦为全球第一，给涉及交通事故各方造成难以弥补的损害的同时，也引发诸多社会矛盾，对执法部门及保险公司带来了巨大的压力。
车险人伤理赔服务，作为交通事故处理过程中重要的一环，对于缓解各方压力和矛盾具有重要意义，但实践中诸多问题的存在使其改善也迫在眉睫。本文就车险人伤理赔服务中存在的问题进行梳理，并探析如何改善车险人伤理赔服务。
一、车险人伤理赔服务简要介绍06年的我国车险保费收入.55亿元，占财产保险保费收入的78.34%，而车险人伤理赔服务是车险服务中重之又重的一部分，涉及面广，社会影响大，对保险公司的经营结果也其关键作用，车险人伤赔款一般占车险保费收入的5%左右，按06年的车险保费收入计算，06年全国车险人伤赔款总额约.64亿元。
（一）车险人伤理赔服务流程目前，保险公司车险人伤理赔服务流程主要包括现场查勘、医院查勘、信息核实、伤残鉴定、赔偿协商、应诉起诉、支付结案等七个节点。不同类型的人伤案件中所涉及节点有所不同。
（二）车险人伤理赔服务类型车险人伤理赔常见的案件类型有非门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件四种类型。
.门诊案件：交通事故未造成较大的人身损害，大部分案件与伤者在事故现场即可确定赔偿，小部分需在医疗机构作相关检查但无需住院治疗。这类案件仅医院查勘便可完成，约占车险人伤案件的35%，占车险人伤案件赔款金额的0%。
.住院案件：交通事故造成较大的人身损害，需要住院治疗，但多数案件伤情未达到伤残评定标准。这类案件可涉及服务流程的7个节点，至少涵盖3-4个节点，约占车险人伤案件的45%，占车险人伤案件赔款金额的5%。
3.伤残案件：交通事故造成较重的人身损害，需要住院治疗且达到伤残评定标准。这类案件可涉及服务流程的7个节点，约占车险人伤案件的5%，占车险人伤案件赔款金额的40%。
4.死亡案件：人员死亡原因与交通事故有关的案件，主要分为事故发生地与救治过程中死亡两种情况。除医院查勘外，一般会涉及整个服务流程，约占车险人伤案件的5%，占车险人伤案件赔款金额的5%。
二、车险人伤理赔服务供需分析（一）车险人伤理赔服务需求分析.车方服务需求。车方是指肇事方，或是被保险人或非被保险人的交通肇事车辆的驾驶人员。在发生涉及人员伤亡交通事故时，车方服务需求常有事故处理的专业指导、医药费垫付、减少自费承担等；发生特重大人员伤亡交通事故时，车方还需自身安全得到保护及法务援助；若因交通事故致人员受伤，在治疗过程中转变成医疗事故并造成当事伤者损害加重或死亡时，车方还需要有足够专业知识或专业指导以判断、陈诉事情的真实情形。
.伤者服务需求。交通事故涉及的伤亡人员多以步行、电动车、自行车、摩托车的交通方式出行，其受伤后首要的是得到及时救治，这就需要医疗费用的及时给付；其次是伤者关怀与照顾，包括对伤者及伤者家属的安抚，以及住院期间的护理等；其三是需要专业的指导，包括对索赔的指导、治疗方案的选择等。
（二）车险人伤理赔服务供给分析车险人伤理赔服务的供给主体包括执法部门、保险公司及中介服务公司，各主体的服务供给如下：
服务供给主体
供给主要服务内容
交通执法
事故成因确定及责任判定
法院
民事纠纷与刑事责任的调解或判定
保险公司
对承保责任内的损失进行补偿
中介公司
伤病求治、评定部分赔偿标准、理赔代理
三、车险人伤理赔服务现状分析（一）执法服务.事故责任认定书的时效，影响伤者治疗及保险服务与赔付
交管部门出具事故责任认定书的时效与有无人员伤亡而有所不同，特别是涉及人员伤亡略重的交通事故，出具事故责任认定书的时间短则一周，长则数月，时间长也有事故涉及各方原因所致。而在交通事故责任未明确期间，保险经营主体不能及时参与到伤者的救治过程来，导致诊疗费用不能及时到位，伤者错失最佳诊治时段风险增加，容易致使伤者身体损害程度进一步恶化加深，引发涉及事故当事双方矛盾升级，保险公司赔付增加等问题。
.案件审理服务能力跟不上现实需求
随着国民经济与维法意识的增长，涉及人员伤亡的交通事故，因赔偿不能协商成功，诉讼案件也随之大量的增加，呈现量大标小的特征，而目前法院法官的数量未能随此类案件量同比例增加，加之该类案件的审理有一定的专业要求，法院承办这类案件的审理服务能力就跟不了现实需求。
（二）保险服务.车险人伤理赔服务资源配置不足
大部分保险公司所配置的车险人伤理赔服务资源是不足的，主要表现是管理不当、半径过大、时效太慢、频率过低、技能欠缺、意识欠佳，存在对伤者医药费垫付不及时情况，耽误了部分伤者最佳治疗时机，导致伤者身体损害程度进一步加深，影响理赔协商结果，伤者起诉时有发生，造成赔款增高及负面社会影响。
.赔付标准缺乏有效指导
同一地区各车险经营主体为了少赔偿，在处理人伤保险赔付时标准常不统一；车险人伤部分赔付标准与伤者或车方实际损失费用不符，造成协商赔付时三方难以达成共识，常见有误工费、护理费、营养费、住院伙食补助、精神抚慰金、后续治疗费、交通费、户籍确定等；另有车险人伤理赔服务人员在实际工作中，为了完成内部相关考核任务，将该赔或不该赔的都作为水分同时挤压，造成保险行业诚信经营度不够。这些因素造成理赔工作难以开展且最终付出更多赔偿。
3.保险公司内部车险人伤理赔的专业性有待提高
一是沟通不到位。在车险人伤理赔服务过程中，保险公司人伤理赔服务人员与伤者沟通不到位，容易给伤者释放不准确的多赔信息，或者使自己或自己所在的保险公司成为伤者的对立方，给理赔带来阻碍。
二是管理不规范。由于车险人伤理赔服务的专业性要求较高，目前保险公司内部缺乏行之有效的管理制度，车险人伤理赔容易产生暗箱操作，在服务过程中存在被动或主动利用信息不对称影响理赔结果的现象，造成保险公司赔付增加而伤者赔付反而减少的不正常情形的出现。
三是专业人才培养跟不上业务发展需要。近十五年是中国汽车发展最快时期，而车险人伤理赔人才培养速度未能跟上业务发展需要。一名优秀车险人伤理赔服务人员，需要三年以上相对饱和工作量以确保足够丰富的实操才能成长，而目前车险市场的经营主体不断增多且发展参差不齐，无法给这类专业人才提供稳定且优质的成长空间，另外保险公司对车险人伤案件理赔管控重视太晚，影响了人伤理赔服务专业人才数量的增长。
（三）中介服务中介在这里是指发生交通事故后，除保险公司以外为事故当事人提供服务的其他主体。其中有很大部分中介服务机构追名逐利，违背职业初衷。
.弥补服务空缺，“黄牛”大行其道
“黄牛”是指为专注于为交通事故的伤者提供中介服务的团体或个人。由于保险公司在人伤理赔服务过程中，提供的服务在满足伤者或车房的服务需求方面有所缺失之后，“黄牛”在其中找到了较大的生存空间，并能获得委托方较高的满意度。以伤者服务需求的权益争取、垫付费用（医药费、鉴定费等）、安抚频率、服务及时、其他服务五个维度为评分指标。目前，行业内的车险经营主体自己提供的人伤理赔服务，就算最好的车险经营主体所提供服务分值应未超过60分，可能最低分值还难超过0分。而伤者在黄牛处得到的服务分值可能有00分。评分指标详见下表：
但由于缺乏监管和监督，“黄牛”大行其道扰乱了市场秩序，严重损害了保险公司及受害方的利益，对委托方存在或多或少的教唆、隐瞒、欺骗等情形，不利于车险人伤理赔服务工作开展，同时又阻止了保险行业的健康发展。
.保险公估公司的服务供给难以满足保险公司的需求
目前，公估公司业务来源主要承接车险经营主体的委托，服务计费方式主要有人头模式（每人每月相对固定）与个案（案件全流程或部分节点）两种。因为人伤案件相对复杂、结案时长、车险经营主体经营思想、公估公司自身能力问题等多方面原因，而未能形较成熟的商业模式。国内规模大的两家公估公司，在这个块板的业务量均未能形成规模，进入壁垒相对较高也增加了其他潜在竞争者进入的难度。
3.司法鉴定行业发展有失规范
司法鉴定所是大部分人伤理赔服务不可或缺的主体之一。在人体损伤鉴定领域，司法鉴定所可以接受伤者本人、交警推介、法院委托、保险公司等主体的委托。在现实中，大多数鉴定所的业务来源是伤者本人与伤者索赔代理人的委托。由于人体伤残鉴定标准及规则格线未能细化明确，加之人伤司法鉴定业务委托方单一性，较多地出现无残评残与低残高评现象，以及同一伤情在不同司法鉴定所的结论常出现有无与高低差距现象。对鉴定结果的差错，很少有对鉴定人职业责任的追究。
4.部分中介服务机构追名逐利，违背职业初衷
（）律师事务所：律师事务所获取业务的来源有保险公司与受害方。部分律师事务所经营就是为了快速获取利润，不会考虑长期经营发展，暗箱收取其他费用，置委托方的诉求不顾，以个人主观意志影响案件结果。
（）医疗康复机构：在车险理赔服务过程中，医疗康复费用是人伤赔款总额的5%左右。部分医疗机构忘记救死扶伤的社会责任，却转变成为追逐利益为目的而大肆揽金。主要表现为欠费停治、差治、超自身能力承接伤重患者、强留重伤者延续治疗、过度医疗、治疗方案错误等。
5.公平公正类代理人未能得到应有的鼓励与支持
从行为规范视角，车险人伤理赔服务代理人有公平公正、顺应委托、欺诈助假等三类。公平公正的代理人是以公平公正的态度开展代理保队索赔相关事宜，根据案件实际情况向车险经营主体提出索赔诉求，主要以调解方式解决车险人伤的赔偿纠纷，其自身不会接受并不参与委托方的违规诉求，并收取相对合规合理的代理服务费；顺应委托的代理人在开展代理索赔相关事宜时，不主动提向委托提出违规诉求，但会顺应委托方的违规诉求，解决方式以调解为主，诉讼为辅，非主观意识获取相对较高的代理服务费；欺诈助假的代理人利用其委托主不了解车险理赔相关法规及信息不对称等因素，教唆、帮助委托方提供虚假索赔证明材料，向车险经营主体提出不合法、不合规、不合理的索赔诉求。以向委托方买断索赔权的方式进行代理服务，解决赔偿纠纷方式以诉讼为主，调解为辅，主观意识获取高额的代理服务费。
车险人伤理赔服务过程中，顺应委托类、欺诈助假类的生存土壤依然肥沃，并挤压公平公正类代理人的生存发展空间。
四、车险人伤理赔服务改善探析现主要从保险公司内外两方面进行服务改善探析，内部有诚信透明服务、增加专业人才、提供自费险产品、整合行业资源四个方面；外部有统一赔付标准、促进代理发展两个方面。
（一）诚信透明服务车险经营主体在制定理赔服务考核制度时，力争做到“不惜赔不滥赔”，制度要以适应外部环境为主，不可闭门造车。在具体实施考核时，减损赔款应剔除该赔而未赔部分。抓住伤者的心，围绕着伤者与车方的合法合规合理需求做好服务，主动维护伤者及车方的合法合规合理的权益。在保证做好服务品质前提下，进行成本优化管控。对外要做到人伤“诚信透明”理赔服务，对内以“环节控风险、服务降成本”理念作为人伤理赔服务开展工作的指导思想。同时，由车险监管行政机构或车险行业协会牵头，联合执法部门严厉打击非法获取车险赔偿相关利益者，严惩利用执法权利非法获取利益者，营造保险业更好的司法环境。
如此，才能减少不良代理人的代理机会，提高优良代理人获取代理的机会并降低相关成本，保险公司亦能合法合规合理的降低赔付，车险人伤理赔服务才能顺畅开展。
（二）增加专业人才医疗康复费用与残疾赔偿占到车险人伤赔款中的50%左右，医院与司法鉴定在车险人伤处理中的重要性。保险公司应与医疗康复及司法鉴定构机建立良好的合作，加大相应伤病种医学与法医学专业人才队伍建设的投入，稳定专业人才队伍，不要让成熟优秀的车险人伤理赔服务人员转行做“黄牛”；要发医院在治疗伤者过程中进行监督、指导、协调作用，减少漏诊、错诊等不规范的医疗行为的出现；要让法医学专业人才对司法鉴定所相关服务进行监督，并对司法鉴定所进行保险理赔规程及要求的指导。
（三）提供自费险产品为提升车险人伤理赔时效及减少理赔纠纷，为保险公司及事故涉及的各方能快速达成处理共识，为减少因交通事故给肇事带来的民事责任压力等，保险公司可有针对性的开发交通事故人伤自费部分的车险产品，给事故中的责任方提供更多的民事责任补偿，如自费药、实际护理差额等。
（四）整合行业资源优化保险公司人伤理赔服务资源的配置，整合行业内外的相关资源，搭建各种公共服务平台，规范代理人行为，合理分配车险人伤理赔服务工作，以提升工作效率，提高交强险在交通事故造成人员受伤求治过程中的保障功能，提升道路救助基金在交通事故造成人员受伤求治过程中的保障频率。
（五）统一赔付标准可由保险监管行政机构或保险行业协会牵头制订相关行业标准，医院主管部门出台相应统一标准及规则。如制定交通警察快速定责规则、制定赔偿项目费用标准、医疗康复机构收费标准、规范司法鉴定机构或司法鉴定人作业与考核、完善保险公司对已赔人伤案件的专项审核制度等。
(六）促进公平公正代理人发展为了降低保险公司经营成本，发挥专业人才的专业优势，保险公司应支持公平公正中介服务机构发展，该类代理人是保险公司与伤者及肇事者之间有效沟通的桥梁，是实现多赢的有力保障。如若没有他们的存在，保险公司理赔服务人员在与伤者或肇事方协商保险赔偿时，多数是对聋唱歌或盲前献舞。
转载：《深圳保险》
作者：宁大川，民太安保险公估股份有限公司四川分公司总经理
本文首发《深圳保险》，A6工作室经过作者本人授权发布
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