“医疗安全核心制度系列讲座”之十八
电子病历管理制度案例5
某医院电子病历存在轻微瑕疵但不影响鉴定案
黎志敏西南医科大学法学院
蔡鹏飞西南医科大学科技处
1.基本案情
年10月20日，患者乐某某（女，57岁），因右腰酸胀不适，伴有恶心，近期上述症状渐加重，医院就诊并被收入泌尿病房。入院诊断：右肾、输尿管结石，左肾结石、慢性肾功能不全。
10月24日，被告为患者在腰麻下行输尿管镜下钬激光碎石术、膀胱镜下内置D-J管。术后患者出现右腰部酸胀不适、恶心、胃纳差等症状，生化检查显示肌酐高，医院请肾内科会诊，并进行血透治疗。
11月8日，患者进入肾衰期，肾功能已无法恢复，需长期行血透治疗。此后，患者病情不断恶化，最终于年1月8日经抢救无效死亡。死亡诊断：尿毒症、慢性肾功能不全、双肾结石、右输尿管结石。
年2月12日，应患者家属申请，某大学病理教研室对患者尸体进行病理解剖检查，病理诊断为：
①临床有右侧输尿管镜下钬激光碎石术＋膀胱镜下内置D-J管，术后出现急性肾衰病史；
②双侧慢性肾盂肾炎伴肾盂扩张，大量肾小管上皮坏死和管型形成，右肾肾实质显著萎缩，左肾肾盂黏膜内脓肿形成伴灶性钙化；
③左心房二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎伴纤维蛋白渗出性心外膜炎，肝、脾、肺、胰，消化道等脏器中毒性炎；
④乙状结肠中分化腺癌伴肝转移，局灶性腹膜炎伴腹腔积液约ml；
⑤双肺急性重度淤血、肺水肿伴代偿性肺气肿、左肺灶性纤维化伴左侧胸膜粘连；
⑥结节性甲状腺肿、轻度慢性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、左输卵管系膜囊肿。
死亡原因为：二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎伴全身多脏器中毒性炎；双肺急性重度淤血、肺水肿致呼吸循环衰竭。患者家属诉讼至法院，要求被告对患者的死亡进行赔偿。
2.争议焦点
其一，医院的医疗行为是否存在过错；
其二，医院电子病历是否真实。
3.鉴定情况
上海市某区医学会对本案进行了医疗事故技术鉴定，其鉴定分析意见认为：患者因双肾结石，右输尿管结石收住入院。在有慢性肾功能不全的基础上，输尿管结石所致的梗阻可加重肾功能的损害，故对其实施经输尿管镜钬激光碎石术是有指征的。
术前院方所作的告知、手术过程及术后出现的肾功能进一步损害后院方所采取的措施不违反诊疗常规。但终因疾病的发展而导致死亡，死亡原因与手术本身无因果关系。
鉴定结论为：患者的死亡与被告医疗争议不构成医疗事故。
原告对住院病史中打印的电子病程录(显示时间为年10月20日至年12月13日)的生成时间、及是否添加修改等提出异议，经讼争双方申请(被告支付了电子病程录文检鉴定费元)，法院依法委托进行司法文检鉴定。
年10月22日，某司法鉴定中心出具《鉴定意见书》(以下简称“司法文检鉴定书”)，鉴定结论为：
①被告的电子病历系统数据库显示患者的电子病程记录生成时间为“-10-:41:49”至“-12-:16:00”；
②患者的电子病程记录比纸质病程记录多一条“年12月14日17：10蔡某某副主任医师查房”的记录，并在打印之后对“床号”进行过修改；
③被告电子病历系统显示患者年12月21日化验单打印时间为“-10-：31”，化验单中患者“年龄”“床号”在打印之后进行过修改。
4.法院判决
本案系医疗损害赔偿纠纷，因医学属于生命科学领域，且医疗活动具有高度专业性、相当复杂性及一定风险性，故认定一起医疗纠纷是否构成医疗事故，尚有赖于法定的医疗事故技术鉴定机构作出专项分析及鉴定。
鉴于讼争纠纷已经某区医学会医疗事故技术鉴定为医患之间不构成医疗事故，且由于赔偿权利人的原因未再至上海市医学会进行鉴定，同时结合考虑讼争医院电子病历系统中患者的相关电子病程记录等电子数据进行鉴定所得的意见，经综合审查判断后依法采信黄浦区医学会的鉴定书作为讼争纠纷的定责依据，并据此判令被告补偿赔偿患者家属元。
至于患者坚持否定某区医学会鉴定书的合法有效性，本院认为，该鉴定系患者家属向上海市卫生局医疗事故处理办公室申请后由该办公室委托某区医学会所作，鉴定所依据的材料不仅包括医方提供的患者的住院病史，医院医学影像诊断报告书，以及双方共同提交的某医科大学病理教研室的尸检报告单等。
且进行鉴定的五名专家鉴定组成员均系医患双方和医学会共同随机抽取并经医患双方确认的，鉴定过程包括鉴定书的文本制作均符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，所作的鉴定分析和所得的鉴定结论也是客观、合理、有据的；
加之，司法文检鉴定意见仅显示出医方在电子数据记录中存有1次生成时间与实际时间不吻合、有2次床号或年龄进行修改以及比纸质病程录多1条医生查房记录的内容，基于患者的住院治疗期达80余天，则医方的这些瑕疵行为并不足以认定医方达到了伪造、篡改病历的法律后果。
由此，医院进行病历篡改行为，缺乏合理、充分的医学依据和合法有效的法律依据，本院无法采信。
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