年11月12日上午9:30，济南惠菲碳公司那有限公司老工厂培训车间，由传热油泄漏事故引起的钽池，6人死亡，5人受伤，直接经济损失是11，万元。
根据“保护事故报告和咨询报告”（国务院第号法令）的规定，济南市已设立了市安全监测办事处，市公共安全办公室，市委工会和乒中县政府等部门等单位。12济南惠丰有限公司那有限公司大型方向性研究组（以下简称“调查组”），邀请市政检察官参加，我聘请了有关专家来组建技术团队参加事故调查。调查团队的成员反复调查事故。获取相关信息，调查，调查和证据收集;完全分析设备设施，过程管理和安全，山东省基础省基本产品质量质量和化学检验站导热油。并形成了技术报告。调查团队根据“科学严谨”，根据法律，寻找事实的真相，注意效率“，我发现这是事故，直接导致和经济损失，等等。确定事故的性质和责任，已提出对有关负责人和负责单位的责任人员提出了意见和预防事故和整改。现在报告了事故调查的报告如下：企业管理理念
第一的，基本的
（1）事故单位的基本情况
济南惠丰CarboCo.那有限公司在年创建了记录，济南镇，平阴县，济南市卡普拉目登记万元，法律代表宋凯，反对？他们真正的王氧玺水。公司的范围是转型，碳销售;普通货物的道路运输;从事商品和技术的进出口活动。
为了克服空间的差距和缺乏旧工厂领域的安全性不足，本公司已于年10月7月将于年7月开发规划技术改革分销，新工厂基本完成。研讨会r？旧工厂区的TI，煅烧车间在年第一季度被遗弃并拆除。删除成型研讨会以维持生产（沥青银行属于培训车间），使用85％煅烧焦点材料，15％沥青作为粘合剂，成为，原料，混合，成型和煅烧，预穿刺阳极，供应铝公司。
（2）Shalert图书馆的培训研讨会企业管理理念
培训车间在沥青沥青沥青中定义，半地下沥青池（28米长）位于图书馆（长28米）。7米，前2名。10足），池体用5毫米钢板焊接。地面的一部分（0。5米）和耐火棉岩石耐火热的顶部，外层覆盖水泥混凝土。游泳池中的钢板是7个小游泳池。1-7号，到南部到南方，使用第4-7号，控制有一个洞？每个小池顶部的（长0）。6米，宽度0。6米，前0。15米）。池中的沥青32在事故发生之前记录。4吨，确保粘度沥青，采取热转印油循环温暖，传热油管位于沥青池内。池中的温度保持在-℃。
第二，事故发生的情况
（1）事故发生后
在年11月12日的4:70，车间气体加热油的操作增加QuitaMingfang揭示了传热油循环泵的电流值下降到80A（正常值为-A），将报告称为修复抢率，云森，手机尹勋镇注意电工张国执会应对它，检查电路没有找到任何异常。怀疑热油泄漏，云森和贾明芳关闭了相关开关和阀门，并向研讨会署长报告，吴务于本公司副局长向本公司助理将军报告。7小时维修工作徐胜已被衡量。确认第七沥青池引发热油泄漏。然后，吴文成，何庆丰和王泽达到了现场。Qingfeng组织现场工人，消除沥青池的上部的分支N°7。其中一个是卸货的。徐胜用手工切割机切割螺栓。
为了进一步确定漏油和易于维护维护，确定第7股沥青池口的开口，吴文成李红，孟凡强，张青牌，王培贤等工人在沥青池顶部打破混凝土和绝缘层，走出上钢板。现场操作员使用手刀将钢盖在第7次沥青池顶部切成顶部。因为产生的火花在沥青池上遇到了爆炸性的混合气体，爆炸是由爆炸引起的。启动高度池以引导热油，z？沥青诱饵并形成火。
平阴县委党委和县政府认真对事故的良好工作和事故受害者的赔偿。及时回答社会问题，保持温和的社会意图。
（2）紧急消除
事故发生后，公司立即组成，保存手机，平阴县医疗，救援权力已经到达现场来拯救，受伤的员工被送到了H？平阴县中医药瓣，孝义县小玉市卫生中心。接收以后？u报告，平阴县党委和县政府立即启动了应急响应，负责党委县负责的主要人士冲向现场组织救援。市政委员会，市政府负责领导急救办公室的同志，公安办公室，安全监测办公室，安全，火灾和其他相关的工作人员去现场订购事故救援，受伤将被采取。王中林，省委常务委员会成员，省委常委，市委书记，市委副秘书，市长孙路，赵海智，省级应急管理部主任，罗新军，省级应急管理办公室的检查员，助理市长，市政公安局办公室，吴德盛，等等。省和市政领导人在现场组织了紧急会议。王中林同志传播了刘家义同志的精神，省委书记，消除救济和事故调查的具体规定，明确证明。
第三，事故的原因与事故的性质
（1）事故的直接原因
事故前后的实际情况，相关人员的调查，等等。特定事故调查小组，事故的直接原因是传热油在第7沥青池中逃离。封闭式沥青池中的高温热转印油和混合沥青，挥发性气体部件在沥青池的上部空间中形成爆炸性的混合气体，现场工人违反了火灾，使用手工切割机切割盖产生火花，以满足沥青池上的爆炸性气体。开始松树池（检查和确定，传热油的闪点为66°C）和燃烧沥青，形成火。
（2）意外的间接原因
1。该公司忽略了国家法律法规，不要投入？担任安全生产的责任，安全生产的规则和规则并不完美，生产S？重新弱，安全管理法规无效并投入？工作。培训研讨会的生产现场的管理令人困惑。设备的安装未到位，气体传热油烤箱（特殊设备）每年没有进行检查。
2。该公司尚未建立用户管理系统，管理，检查和测试，及时更换符合热油吗？有机热安全技术的条件？（GB-）。
3。公司没有投入？严格培训员工安全教育。商业领袖和员工安全意识涉及这一事故，安全技能严重，成型车间的三个锅炉只保留了一个持有锅炉运营商证书的人。
4当实地工作人员被治疗时，当你逃离传热油时，在无法识别的修复过程中可能存在的危险危险因素，没有可靠的安全和维护计划和现场处置计划，没有实施严格的动态操作管理系统的工作。违反现场管理人员，操作员打破火灾操作。
5坪阴县政府，平阴县经济信息办公室和广州党委员会，政府已投入？安全生产的工作，无论商业安全生产的监督如何，没有到位，监督实施安全生产主题公司的作品未到位。
（3）偶然性
根据调查和分析，济南平阴县“11。12“济南惠丰CarboCo.那有限公司是一个事故同时更大的是安全责任事故。
第四，处理负责事故和负责单位的人员的意见企业管理理念
（1）免于负责任的会计人员。
1。ilqingfeng，济南汇丰碳公司副总干事那有限公司在生产中的个人工作？关于。生产S？重新弱，违规行为的指挥违反操作程序，直接的，事故中的主要领导职责。因为他们在事故发生时，自由投资他们的职责。
2。吴川，济南惠丰CarboCo.那有限公司研讨会主任。生产S？重新弱，违规行为的指挥违反操作程序，直接的，事故中的主要领导职责。因为他们在事故发生时，自由投资他们的职责。
3。李红，济南惠丰有限公司那有限公司生产S？重新弱，非法运作，事故很重要。因为他们在事故发生时，自由投资他们的职责。
（2）建议将司法机构转让调查犯罪人员。
1。王XXI，济南惠菲碳公司那有限公司董事长控制主席？他们的目前。据称构成了一个重大的问责制意外，建议司法机构调查其刑事责任。
2。宋凯，济南惠菲碳公司那有限公司合法代表，副总经理。据称构成了一个重大的问责制意外，建议司法机构调查其刑事责任。
（3）关于加工本公司负责人员的建议。
1。王XXI，济南惠菲碳公司那有限公司董事长控制主席？他们的目前。生产S？重新弱，没有负责本机安全生产的主要人士的责任，没有严格执行生产企业安全保障的责任工作。根据中华人民共和国安全生产权的第二条规定，建议平阴县安全监测办公室在上述年收入中的罚款40％。
2。宋凯，济南惠菲碳公司那有限公司合法代表，副总经理。生产S？重新弱，没有机构，改善本机安全生产的责任制;没有组织和实施教育水平和培训本机的安全生产;没有监督本机的安全工作，及时消除生产安全事故的隐患。侵犯了中华人民共和国安全生产权的第18条，事故领导的主要责任。根据中华人民共和国安全生产权的第二条规定，建议平阴县安全监测办公室在上述年收入中的罚款40％。
3。王泽俊，济南惠丰有限公司那电力部长有限公司，负责公司设备的安装和运营。定期维护，公司维护管理系统的承诺安全设备的维护和定期测试尚未认真实施工作。侵犯了中华人民共和国法律第33条第33条的第33条事故有责任。根据中华人民共和国安全法第96条的规定，建议平阴县安全监测办公室罚款18那美元。
4YINMAZHONG，济南惠丰CarboCo.那有限公司安全部门，负责日常安全检查。检查期间发现的安全风险不会立即治疗。负责本机的人也没有报告。侵犯了中华人民共和国第四条关于中华人民共和国安全法律的法律和山东省条例调节条例第12条，事故有责任。根据山东省安全生产规定第45条的规定，建议是平阴县安全监测办公室罚款20那元。
5张舒军，济南惠丰CarboCo.那有限公司安全分支，负责生产S？该公司的。进入？安全生产法规，监督安全生产工作，事故管理有一些责任。推荐给济南惠丰CarboCo.那有限公司根据公司的内部管理。给予严重治疗。
6县盛，济南惠丰CarboCo.那有限公司形成车间修理者。生产S？重新弱，非法运作，事故有一些责任。推荐给济南惠丰CarboCo.那有限公司根据公司的内部管理。给予严重治疗。
7。郭长奎，济南惠菲碳公司那有限公司是一个团队领导。生产S？重新弱，非法运作，事故有一些责任。推荐给济南惠丰CarboCo.,有限公司根据公司的内部管理。给予严重治疗。
（4）建议承担责任，政府和单位操纵员工。
1。范佳池，共产党成员，平阴县党委书记，山东工业园区平阴（郑县）管理委员会主任，继续平阴县经济发展办公室。没有愿望劝告行政服务进入？努力管理安全生产。导致受害者的严重后果，对事故领导的重要责任。根据山东省行政责任制度第四十四条安全生产，第14条，和行政机构官员第45条，中华人民共和国监督法案第45条的规定，建议在范济基提供批判性教育。并命令它做一个深刻的书面支票。
2。赵峰，共产党成员，平阴县副计数一般，公安局主任，追求安全生产工作。监督有关部门，以努力监督和管理安全生产。导致受害者的严重后果，对事故领导的重要责任。根据山东省行政责任制度第四十四条安全生产，第14条，和行政机构官员第45条，中华人民共和国监督法案第45条的规定，建议批评赵峰。并命令它做一个深刻的书面支票。
3。张明忠，共产党成员，缔约方秘书，省普林县秘书长。没有愿望敦促该部门管理管辖权的工业企业的安全生产。导致受害者的严重后果，对事故领导的重要责任。根据山东省行政责任制度第四十四条安全生产，第14条，和行政机构官员第45条，中华人民共和国监督法案第45条的规定，建议问他。
4yaoguojie，共产党成员，县秘书副主任平寅，经济业务中经济行动的经济运作。没有监督部门在管理县工业企业的安全生产方面做得很好。导致受害者的严重后果，事故领导的主要责任。据山东省安全行政责任安全生产制度第四十四条，第14条，20条规定尊重消除行政官员，中华人民共和国监察法案的规定，建议将其政府警告惩罚。
5。传传，共产党成员，平阴县经济运营协会（劳工椅，商务人员）。工业企业安全工作的管理很低。导致受害者的严重后果，在事故中直接责任监督。据山东省安全生产安全生产制度43条，第13条，17临时规定与职工人员的讨论和中华人民共和国监督监督的法律有关，建议给他一个电脑代理商。
6TaoQingfu，共产党成员，守特股份委员会秘书，平阴县。地方安全生产不会领先，导致受害者的严重后果，对事故领导的重要责任。根据当地党和政府安全责任安全责任制度法规的第19条，第14条，20“，“尊重行政公共服务的规定，中华人民共和国监督法案第45条的规定，建议在陶庆福发出教育批评。并命令它做一个深刻的书面支票。
7。赵鹏，共产党成员，助理秘书委员会主任，城市的怪人和安全性，孔子市委员会，平阴县。不是领导力，组织当地安全生产工作，不要向安全生产管理劝告相关服务，导致受害者的严重后果，对事故领导的重要责任。根据山东省行政责任制度第四十四条安全生产，第14条，和行政机构官员第45条，中华人民共和国监督法案第45条的规定，建议问他。
8。王大通，共产党成员，总统，孔车市人民主席，平阴县，城市安全生产委员会办公室主任，安全与管理生产监督办公室主任。这个城市安全生产工作的方向并不强劲。它未到达日常监督业务安全生产。没有商业监督没有投入？担任安全生产的责任，导致受害者的严重后果，事故领导的主要责任。据山东省安全行政责任安全生产制度第四十四条，第14条，20条规定尊重消除行政官员，中华人民共和国监察法案的规定，建议将其政府警告惩罚。
9mafu恒，共产党成员，孔车广州安全生产管理办公室副主任，县平阴（大学）。它不适用于公司安全生产的日常监督。没有商业监督没有投入？担任安全生产的责任，导致受害者的严重后果，在事故中直接责任监督。据山东省安全生产安全生产制度43条，第13条，17临时规定与职工人员的讨论和中华人民共和国监督监督的法律有关，建议给他一个电脑代理商。
十。负责平阴县的经济和信息局，京信县党委党委委员会深受京车市和该市政府的政府;南县县县政府由市委和济南市政府深势检验。
（5）关于处理事故责任单位的建议。
济南惠菲碳公司,有限公司安全生产的责任未到位。特殊运营商没有获得特殊培训的一些资格;没有定期维护，维护安全和常规测试设备;不按照检查机械测试的规定;不服从并消除隐患;担任教育和监督，生产规则和安全操作程序未到位。违反第24条，33，34，38和第34条，第38条和第34条，和第38条，根据中华人民共和国第条关于安全生产权的规定，建议罚款占平阴县安全监测办公室的罚款。
V.事故和整改预防措施
（1）平阴县应严重改善思想理解，加强本组织的领导，加强对碳工业的安全监测，组织相关的功能服务，在碳工业中进行特殊治理活动，有效提高碳工业安全生产水平。有必要坚持严格的法律适用，严格治疗，始终保持高压状况，完全促进实际效果的特殊治理活动。
（2）平阴县必须敦促相关的功能部门实施严格工作吗？管理部门必须安全。管理公司必须安全。生产运营管理的工作要求必须是s？res。进入？严格的监督责任，监督社会的固体生产工作，坚决消除类似事故的发生。
（3）生产和业务部门必须投入？严格责任生产安全保障的责任，按照“中华人民共和国的安全权”，“山东省生产和管理业务安全”责任规定“。建立一个综合责任制度，“在末端的纵向部分水平”，进入？在每次生产和运营链接中有效地工作，凭借安全生产的责任，每个帖子和每个员工。真的责任吗？重新到位，投资S？r到位，训练s？关于，管理者？重新到位，紧急救援到位。
（4）孔车城市敦促碳公司改善沥青池的类似过程。使用更多的加热方法？关于，有必要根据要求测试热气灶和传热油。有必要维持从沥青池中维持内部导热油管。确保安装设备是安全的。
（5）孔车市劝告公司进入？严格的国家教育和培训工作，加强关键职位的教育和培训，主要员工和特殊运营商，确保员工能够获得MA？试图安全生产的规则和规则，检查后，请工作，有必要投入吗？严格的特殊操作人员包含证书。加强碳工业商人的建设，招聘具有相应的技术标题和学术资格的安全性，设备管理人员丰富的业务管理职位，提高碳工业安全固有的管理质量。
（6）敦促该公司有效提升动态操作的安全管理，开发完整的安全操作过程和管理系统。灭火因子严格动态有害有害因素识别分析，分层报纸，批准考试，工作人员保护，现场监测，紧急消除，等等。严格禁止进入网站网站。
（7）加强应急管理，监督公司准备紧急计划，携带钻，如有必要，持续改进和改善紧急计划，动态火灾操作等特殊职责必须制定现场处置计划。确保工作安全。做好控制？安全风险分类和隐患危险，建造双重防范系统，扎实的良好控制？风险和隐藏危害的程度，加强实施监管措施，并劝告公司继续改进，连续的提高。
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