01
医疗质量与安全管理体系，医院医疗质量与安全管理的第一责任人
P∶
（1）《委员会管理制度》《分支委员会工作制度》《科室质量与安全管理小组工作制度》
（2）《医疗质量管理办法》
（3）《医院全面质量与安全管理实施方案》《医院质量改进与患者安全计划》《科室质量改进与患者安全计划》。
D∶
（1）医院质量管理与安全管理的第一责任人，建立院级、部门级和科室级三级管理体系
（2）医院每年制定《医院全面质量与安全管理实施方案》《医院质量改进与患者安全计划》;科室每年制定《科室质量改进与患者安全计划》。
（3）医院质量与安全管理委员会，下设18个分支委员会、31个医院管理小组;各科室设立质量与安全管理小组。
（4）各委员会每季度至少召开1次例会，委员会内容包括委员会主任工作报告、上季度追踪事项、本季度讨论事项，会前收集议案、会中讨论，会后有记录、追踪;委员会会议记录格式化、标准化;每季度质管处将各委员会工作报告汇编成《医院质量与安全报告》。
（5）委员会委员每年超过3次不参会者给予约谈，必要时取消委员资格。
（6）各科室每月召开科室医疗质量与安全管理会议并记录。
C∶
（1）各委员会每季度召开1次例会，对质量与安全工作进行分析、总结、决策和改进，并记录，对每季度的议案进行投票，并落实追踪。
（2）质管处每季度督查各分支委员会工作的完成情况，存在的问题反馈给各分支委员会进行整改。
A∶
（1）医院质量与安全管理委员会能够执行3个层次的管理，职责落实到位。
（2）年度召开72次委员会会议，讨论议案近项。
（3）每季度编印1期《医院质量与安全报告》
02
各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能
P∶
《医院全面质量与安全管理实施方案》。
D∶
（1）制定《临床科室医疗质量评分表》《医技、麻醉科室质量考核评分表》，各部门、各科室重点质量与安全管理指标纳人科室《年度目标责任书》进行绩效考核。
（2）质管处每季度制定《医疗质量检查计划》，各委员会、职能部门根据《医疗质量检查计划》定期对临床科室、医技科室、行政后勤部门等进行检查考核、督促整改并记录。
（3）全院（含行政后勤）使用PDCA、QCC、5S、临床路径、单病种、DRG、RCA、FMEA、医院灾害脆弱性分析（HVA）医院质量与安全管理。
C∶
各委员会、职能部门均运用管理工具对质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等进行分析、改派通过现场反馈、OA系统、中层干部例会、院长函、医疗质量指标数据库等反馈给科室进行整改，检查给测及整改情况在《医院质量与安全报告》《医疗质量考评结果分析与持续改进》《院感简讯》等上通报。
A∶
（1）质量管理工作落实到位。
（2）全院开展PDCA项目个，其中行政后勤部门开展62个，并举行全院PDCA项目大赛;开展院级、部门级优先改进PDCA项目并结案共82项;FMEA改进项目多项。
（3）截至年底，《医疗质量考评结果分析与持续改进》已编印98期;《病案质量检查结果分析与播续改进》已编印99期;《临床科室医疗质量评分表》已修订至第19版;《医技、麻醉质量考核评分标准》修订至第4版。书》，
（4）年度完成院级高风险项目演练10项。
（5）医医院管理奖2项、医院管理典型案例奖7项，近5年QCC医院品管大赛金奖1项、银奖2项、铜奖4项、佳作奖2项。
03
科室负责人是科室医疗质量与安全管理的第一责任人
P∶
（1）《科室医疗质量与安全管理小组工作制度》
（2）《医院全面质量与安全管理实施方案》《科室服务计划》《科室质量改进与患者安全计划》
D∶
（1）成立科室医疗质量与安全管理小组，科室负责人为科室医疗质量与安全管理小组组长，并设有秘书和专职质控员。
（2）根据《医院全面质量与安全管理实施方案》《医院质量改进与患者安全计划》每年制订科室服务计划、科室质量管理和患者安全计划。
（3）制定同质化的《科室医疗质量与安全管理持续改进记录册》，每个科室均设置日常监测指标和优先改进指标。
（4）每月组织召开科室医疗质量与安全管理会议，对18项核心制度落实、病历质量、科室监测指标，运营指标、不良事件、科室自查和主管部门督排及倾的问题等进行总结分析、持续改进。
（5）每年至少开展1项科室优先改进指标，并曲图以预责，以PDCA改进项目的形式完成，最终汇总成《科室质量监控指标管理》，并形成年度《科室医疗质量与安全管理工作总结》
（6）管理部门根据要求设定指标监控区间，监测指标按绿卡、黄卡、红卡进行管理。
C∶
（1）科室每月自查监测指标，异常指标进行分析整改并填写《异常指标分析改进表》提交质管处;超过3个月红卡或6个月黄卡的以PDCA项目的形式进行整改;警讯事件及SAC1、2级不良事件进行RCA分析并进行整改。每季度通过《临床科室病历质量、核心制度自查改进表》《科室管理自查表》开展自查工作并持续改进、记录。
（2）科室每月召开医疗质量与安全管理会议。
（3）质管处、医务处定期参加并检查临床科室医疗质量与安全管理会议的落实情况，检查结果纳入季度医疗质量考核，存在的问题反馈给科室进行整改，检查结果与整改情况每季度在《医疗质量考评结果分析与持续改进》上通报。
A∶
（1）科室对医疗质量与安全工作计划、问题持续改进落实到位。
（2）科室成员对日常运营、质量与安全指标知晓率持续正向高值;科室监测指标达标率逐步上升。
（3）多个科室质量管理项目在省品管竞赛中获奖。
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